宝鸡市医保零售药店申请表

愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料即可：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；（二）通过GSP认证的证明材料；（三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。
申请书的格式跟普通申请书的格式一致。

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